为贯彻落实《江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案》（赣医保发〔2022〕23号）文件精神，进一步推进我市紧密型县域医疗卫生共同体（指达到国家紧密型医共体建设评判标准，以下简称“医共体”）建设，促进医共体供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进，提高医保基金使用效率，提高参保群众健康保障水平，结合我市实际，制定本实施办法。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神。坚持以人民健康为中心，建立管用高效的医保支付方式，在DIP政策框架范围内，统筹推进医共体基本医保统筹基金总额“打包”付费，提升医保基金抗风险能力和使用效率，推进医疗保障制度可持续高质量发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　二、实施范围

　　景德镇市范围内，属于《江西省深化医药卫生体制改革领导小组<关于深化县域综合医改全面开展紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见>的通知》（赣医改发〔2022〕2号）公布的紧密型县域医疗卫生共同体名单范围，按规定成立医共体适用于本办法。

　　三、基本条件

　　将职工医保和城乡居民医保基金整体“打包”给县域内紧密型医共体牵头医院或总医院，必须具备如下三个基本条件。

　　（一）医共体应符合国家紧密型医共体建设评判标准。医共体必须达到国家紧密型医共体建设评判标准，实施人、财、物等统一管理且进入实质运行，即在已组建紧密型医共体且进入实质运行的县域，方可实施紧密型医共体医保支付方式改革，按规定探索推进紧密型医共体“打包”付费。

　　（二）深化医保支付方式改革。该县域必须深化医保支付方式改革且实现按DIP实际付费，在医保总额预算管理基础上，DIP政策框架范围内，在医共体内探索开展“打包”付费改革。对住院医疗服务，主要按DIP进行付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

　　（三）坚持市级统筹为前提。医保基金紧密型医共体“打包”支付的前提，是坚持以设区市为单元的市级统筹。统一全市医保基金总额预算政策，不得就县域内的医保基金收入实施医共体“打包”支付；不得按医共体“打包”预算额度直接拨付给医共体牵头医院或总医院。

　　以上三个条件有任一不符合的，不得擅自开展紧密型医共体医保支付方式改革，更不得推进紧密型医共体医保基金“打包”付费。

　　四、全面实施医共体医保基金总额管理

　　根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行总量控制的统筹基金支出预算管理，将职工医保和城乡居民医保基金，整体“打包”给医共体牵头医院或总医院，实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”办法。

　　（一）确定实施范围。在已组建医共体且进入实质运行的县域，实施医保基金总额“打包”支付。实施“打包”支付的范围包括医共体县域内所有参保人员（含异地安置参保人）；县域内未纳入医共体的其他定点医疗机构，不列入总额“打包”支付范围，按我市原有支付结算方式执行。

　　（二）确定“打包”范围。“打包”支付范围包括县域内医共体职工医保统筹基金（不含个人账户资金）和城乡居民基本医疗保险统筹基金，原则上包括：普通门诊费用、门诊慢性病费用、住院医疗费用、谈判药品费用、双通道药品费用以及转县域外异地就医医保基金。大病保险和突发公共卫生服务救治发生的医疗费用，不纳入医共体“打包”范围。

　　（三）合理编制医保统筹基金年度预算。根据医疗保险基金“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，综合考虑医保基金收入、参保人医疗需求、医保政策变化等情况，按照市级统筹、分级管理的原则，分险种科学合理确定医共体基金预算编制。根据上年度住院费用、普通门诊统筹费用、门诊慢性病费用、谈判药品费用、双通道药品费用等医保基金结算支付总额，以及转县域外异地就医基本医疗保险统筹基金支付总额，结合近三年医保基金结算支付增长幅度综合编制。适当考虑医共体医疗服务数量增幅，增长幅度应控制在全市医保基金收入预算增长幅度以内，确定年度医共体医保基金“打包”总额，“打包”总额的5%作为医共体统筹风险金。对于确因政策调整、突发重大公共卫生事件等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医共体医保基金“打包”总额将给予合理调整。医共体内基层医疗机构医保基金总额支出占比不低于16%。

　　（四）确定“打包”基金结算。医共体所属医保经办机构采用“总额包干、按月预拨、年度清算”的方式与本辖区内医共体牵头医院或总医院结算，医共体内其他医疗机构的费用由医共体牵头医院或总医院负责分配。未纳入医共体的其他定点医疗机构，按原医保基金拨付政策执行。

　　1.按月预拨。属地医保经办机构按照核定医共体“打包”总额扣减医共体所在县域内参保人员转县域外异地就医医疗费用（原则上参照上年度医共体县域内转县域外异地就医医疗费用）后的60%，按月（即每月拨付5%）向各医共体牵头医院或总医院预拨，年终统一清算。

　　2.年终清算。根据当年度“打包”总额及年度结算情况，对医共体医保统筹支付额实行“结余留用或合理超支分担”。充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗。医共体统筹风险金主要用于弥补医疗机构合理超支部分，原则上，年度结算医疗费用超出“打包”额度的10%以上部分，医保基金不予分担；超出5%以下的，医保基金分担80%；超出5%低于10%（含）的，医保基金分担60%；超支分担实行分段累计计算，超支分担累计金额超出医共体统筹风险金部分，医保基金不予分担。“打包”部分结余超“打包”额度的15% （不含）以上部分，对超出规定比例部分全部返还统筹基金；结余比例低于10%的，按80%医共体留用；结余比例达10%但低于15%的，按60%医共体留用；结余留用实行分段累计计算。

　　（五）建立健全考核激励约束机制

　　1.完善医共体考核机制。以医保“打包”付费为纽带，以“有效控费”和“提升基层医疗服务能力”为重点，建立激励约束机制，引导医共体努力控制医疗费用不合理增长，促进优质医疗资源下沉。以围绕提升医保基金使用效率、规范医疗机构医疗服务行为、提高参保群众看病就医获得感幸福感安全为目标设置考核指标，重点监督考核医共体是否有推诿病人、降低医疗服务标准、分解住院等损害参保人利益等行为以及基层医疗机构医保基金总额支出占比是否低于16%等指标，考核结果与年终清算挂钩，原则上，考核结果达到90分及以上的，医共体年度考核结算资金全额拨付，其他等级考核得分根据我市定点医药机构年度绩效考核办法另行制定。

　　2.健全医共体协议管理和运行监测机制。各级医保部门要加强对医共体协议管理，完善协议管理内容。动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，设置预警阈值并开展数据分析，及时向医共体反馈信息及加强业务指导。

　　3.健全医保基金监管制度。各级医保部门要实行日常监管和专项治理工作相结合方式对医共体进行监督检查。同时加强对定点医疗机构结算信息的审核分析，对发现的问题进行依法处理。

　　（六）助力支持促进分级诊疗

　　鼓励医共体内上级医院门诊下沉基层医疗机构，对医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院患者不再重复计算和收取住院起付费用。下一级医院转向上一级医院住院治疗的，仅交纳两级医院起付标准差额部分，即合并计算住院起付线。上一级医院转向下一级医院继续康复住院治疗的，不再交纳下级医院住院起付标准费用，即免住院起付线。医共体应加强医共体内检查检验的质量控制，提升检验、检查结果同质化水平，实现检查、检验结果互认共享。无明确病情变化指征及临床体征或指标定期监测需求的，医共体内部重复检查、检验费用不予支付。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导。各相关部门要进一步提高认识，统一思想，充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性。市医保部门要牵头组织实施医共体支付方式改革，结合景德镇市实际，因地制宜制定景德镇市医共体医保支付方式改革相关配套政策，统筹推进医共体“打包”付费工作，同时要加强与市财政、市卫生健康等相关部门合作，形成工作合力，增强改革的整体性、系统性、协同性。市卫生健康部门负责根据国家紧密型医共体建设评判标准（实施行政管理、人事管理、财务管理、业务管理、药械管理、信息系统“六统一”）对景德镇市范围内的医共体进行认定，并加强监督管理。市财政部门负责做好医保基金账户管理、医保基金拨付与使用等工作的监管。

　　（二）完善保障措施。一是坚持市级统筹为前提的医保基金医共体“打包”付费。严格执行统筹区内医保基金总额预算政策，不得就县域内的医保基金收入实施医共体“打包”支付；不得按医共体“打包”预算额度直接拨付给医共体牵头医院或总医院。二是建立医保“打包”谈判协商机制。医保部门与医共体代表建立谈判协商机制，促进实现利益同向化，推动医保“打包”支付改革良性发展。三是助力分级诊疗。探索建立由医共体参与的参保患者县域外就诊研判机制，提高医保资金使用效率。

　　（三）加强宣传培训。各级医保部门要加强医保基金医共体“打包”付费等医保政策的宣传培训、政策解读，加大改革宣传，正确引导社会舆论。医共体要加强对医保医师及相关医务人员的医保政策的宣传培训，充分调动广大医务人员参与改革的积极性和主动性，凝聚改革共识，争取广大群众和社会各界的理解与支持，为改革平稳顺利实施营造良好舆论氛围。