各县、区（开发区）医保经办机构，全市各定点医疗机构：

现将《南宁市基本医疗保险住院医疗费用DRG点数付费结算实施细则（试行）》印发给你们，自2020年12月1日起在全市实施，请遵照执行。

南宁市医疗保障事业管理中心

2020年11月30日

南宁市基本医疗保险住院医疗费用DRG

点数付费结算实施细则（试行）

第一章?总则

第一条 ?为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广西壮族自治区医疗保障局 自治区卫生健康委员会关于印发＜全区疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案＞的通知》（桂医保发〔2019〕19号）和《自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局关于印发<广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法>的通知》（桂医保规〔2020〕3号）等文件精神，结合南宁市实际，制定本实施细则。

第二章?点数法付费统筹基金总额预算

第二条 ?全市医保基金年度总额预算按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则合理编制。市医保经办机构以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，结合全市近年住院统筹基金支出金额及增长情况，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)。职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算，并向定点医疗机构公开。

第三章?DRG病组及病例点数管理

第三条 ?南宁市统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布的DRG分组及权重。DRG病组的基准点数、差异系数根据实际住院病例历史数据确定。

第四条 ?病组确定

基于病组稳定所需病例最大化的需求，病组分为稳定病组和不稳定病组。组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到5例（统计学通常认为样本量小于5的情况下不适用于统计建模分析）以上且组内变异系数（缩写为CV，下同）≤1的病组为稳定病组。组内例数≤5例为不稳定病组。组内例数＞5且CV＞1的病组经中间区段法再次裁剪后，CV≤1的纳入稳定病组，其他纳入不稳定病组。

稳定病组病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。具体划分标准如下：

（一）高倍率病例：稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用3倍的病例；基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2.5倍的病例；基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用2倍的病例；基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.5倍的病例；基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级医疗机构病组平均费用1.3倍的病例。

（二）低倍率病例：稳定病组中费用低于相同等级医疗机构病组平均费用0.3倍的病例。

（三）正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。

第五条 ?基准点数确定

（一）稳定病组

某DRG基准点数=（各统筹地区加权后该DRG中病例的例均费用÷全区所有病例的例均费用）×100，原则上保留8位小数；其中例均费用的统计口径为稳定病组内经裁剪了上限裁剪倍率（可结合《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》的2.0倍）以上和下限裁剪倍率（可结合《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》的0.3倍）以下费用异常病例后的数据（含经中间区段法再次裁剪，下同）。

（二）基础病组

为促进分级诊疗，选择部分无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG作为基础病组，取消差异系数，实行同病同价结算。基础病组由自治区统一选择。

某DRG基准点数=（各统筹地区加权后该DRG中病例的例均费用÷全区所有病例的例均费用）×100，原则上保留8位小数。

（三）不稳定病组

某DRG基准点数=（各统筹地区加权后该DRG中病例的费用中位数÷全区所有病例的例均费用）×100，原则上保留8位小数。

（四）床日点数法付费病种

某病种床日付费日基准点数=南宁市该病种平均床日费用÷全区所有病例的例均费用×100，原则上保留8位小数。

第六条 ?差异系数确定

（一）稳定病组

选取≤5%的病组（按病组系数CV值排序，由DRG专家讨论确定）使用医疗机构差异系数；剩余病组使用等级差异系数。

医疗机构差异系数=南宁市该医疗机构本DRG的例均费用÷全区所有医疗机构本DRG的例均费用，原则上保留8位小数。

等级差异系数=南宁市该等级医疗机构本DRG的例均费用÷全区所有医疗机构本DRG的例均费用，原则上保留8位小数。

（二）基础病组：各等级医疗机构的差异系数保持一致。

（三）不稳定病组：差异系数确定为1。

（四）床日点数法付费病种

等级差异系数=南宁市该等级医疗机构本病种的平均床日费用÷南宁市该病种平均床日费用，原则上保留8位小数。

第七条 ?市医保经办机构根据医疗资源分布和医疗机构功能定位、历史医疗费用、诊疗服务能力、重点学科发展、弱势学科扶持等因素，建立与定点医疗机构的沟通协商机制，对差异系数实行动态调整，不断完善、优化。

第八条 ?特病单议

（一）纳入范围

1.对不稳定病组（如病例数过少）、无法分入DRG的病例、组内资源消耗差异过大、开展新技术（医疗机构开展南宁市首次施行且符合卫生健康部门相关规定的医疗新技术）且无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议。

2.其它病组中因病施治的高倍率病例，可纳入特病单议。

（二）符合纳入特病单议范围的病例，医疗机构应及时向市医保经办机构提出申请，并如实准备好相关材料（原则上在本年度内提出申请，最迟不超过次年2月底；所需材料内容及审核办法另行确定）。

第九条 ?病例点数计算

（一）正常病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数。

（二）低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷对应的DRG例均费用），最高不得超过该DRG基准点数。

（三）高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数+单议后的核准追加点数。

其中：高倍率病例单议后的核准追加点数=核准追加倍数×基准点数×差异系数；核准追加倍数=（该病例实际发生医疗费用-不合理医疗费用）÷相同等级医疗机构本DRG例均费用-高倍率判定界值。

（四）整组单议病例点数=病例实际总费用÷全区所有病例的例均费用×100×预付比例+单议后的核准追加点数。

其中：整组单议后的核准追加点数=病例实际总费用÷全区所有病例的例均费用×100×（1-预付比例）-不合理费用÷全区所有病例的例均费用×100）。

（五）床日付费病例点数=床日付费日基准点数×差异系数×该病例住院天数。

第十条 ?支持定点医疗机构开展新技术、新项目。定点医疗机构开展符合卫生健康部门相关规定的新技术、新项目，可向市医保经办机构提出申请。市医保经办机构及时组织专家讨论，将新技术、新项目等医疗服务转换成相应点数，纳入DRG一体化管理，实现基金的精细化支付。

第四章?基金结算管理

第十一条 ?年度预付。医保经办机构于每年初向定点医疗机构预付2个月医保费用，以减轻定点医疗机构的资金垫付压力。年度预付金以定点医疗机构上年度的月均医保费用为基数，结合医疗机构分级管理等级评定、医保基金监管信用评价结果，以及上年度日常、年终考评等情况进行核定。年度预付金实行“一年一定，每年调整”，在次年初重新核定，差额补退。

第十二条 ?月度预付

（一）病例分组

1.病案上传：医疗机构在每月10日前完成上月住院结算病例的病案上传工作。

2.病例分组：市医保经办机构在医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组、初审及分组结果下发工作。

3.反馈调整：医疗机构收到分组结果后7个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

4.终审确认：市医保经办机构在医疗机构完成反馈调整工作7个工作日内，完成病例数据分组、终审确认工作，并下发最终分组结果。

5.定点医疗机构每月未能按以上规定时间节点上传或反馈的病案，待补上传后全部归于年底进行入组，并于清算时拨付。

（二）费用拨付

医保经办机构根据月度预算、月度病例总点数、月度每点数价值（简称“点值”），按月给定点医疗机构预付医疗费用。月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%，其余部分作为服务保证金。

月度预算＝DRG总额预算×该月份上年度住院统筹基金费用占比。

月度点值=（月度住院总费用－月度住院统筹基金费用＋月度预算）÷月度总点数。

某医疗机构月度预付金额=（该医疗机构月度总点数×月度点值-出院结算时参保人员现金支付费用-其他资金应支付费用）×预付比例-该月审核扣除费用。

其他资金应支付费用指职工大额医疗统筹、居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助、个人账户等应支付的医疗费用，下同。

（三）需评审的病例由市医保经办机构定期组织评审。符合条件的病例费用在评审确认后及时拨付。

（四）市医保经办机构定期组织对病例进行审核，并于审核次月或次季度扣减违规病例相应费用。

第十三条 ?年终清算

（一）根据南宁市DRG总额预算和当年基金收入情况、上年度基金支出决算情况，科学确定年度DRG付费统筹基金结算总额（简称“DRG基金总额”）。对于确因政策调整、突发重大疫情等客观因素造成基金支出发生重大变动的，由市医保经办机构组织定点医疗机构通过协商方式给予合理调整。

（二）年度点值

1.年度点值=（年度住院医疗总费用-年度住院统筹基金费用+DRG基金总额）÷年度总点数。

2.某医疗机构年度总点数=该医疗机构年度核准总点数-该医疗机构全年扣除点数。

（三）基于医疗机构点数法年终清算拨付费用，根据对医疗机构进行年度考核的结果，按规定计算医疗机构年终清算费用并拨付。医疗机构点数法付费年终清算拨付费用按照如下公式计算：

1.某医疗机构年度清算金额=该医疗机构年度总点数×年度点值-出院结算时参保人员现金支付费用-已预付费用-其他资金应支付费用-全年稽查考核扣除费用。

2.为保证医疗服务质量，定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的20%，超出部分不予拨付；医疗机构按DRG点数法付费病例年度医疗总费用中，医保政策范围外费用比例原则上控制在10%以内，具体考核办法另行规定。

3.执行预拨制度后，年终清算时，如果预拨费用大于年终清算费用，超出部分从年度应拨付统筹基金中扣除。

（四）由于历史病案数据不准确导致的分组问题，原则上年终时可采用当年数据重新计算差异系数。

（五）基本医疗保险统筹基金支出结算，执行以DRG为轴心各分项联动管理。

第五章?医疗服务监督管理

第十四条 ?定点医疗机构要严格按照卫生健康部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术，不得“挂名住院”、“分解住院”等。

第十五条 ?定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物、材料和诊疗项目的费用。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。

第十六条 ?定点医疗机构要加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级，不得“高套点数”。对病案首页中的疾病诊断和手术编码，定点医疗机构应按照国家医保版疾病诊断、手术操作分类与代码（《医疗保障疾病诊断分类与代码》、《医疗保障手术操作分类与代码》、《医疗保障中医病症分类与代码》、《疾病诊断和手术编码对照库》）转换后再准确上传至医疗保障信息业务系统。要加强医保管理、病案质控、信息技术等专业技术人员队伍建设，加快提升与医保支付改革相适应的医疗基础信息管理、病案管理和财务统计分析能力。

第十七条 ?紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理，保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作。医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的，牵头医疗机构承担同等责任。

第十八条 ?引入第三方监管服务，组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员对住院病案进行抽样审核，必要时可组织专家评审。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。

第十九条 ?完善定点医疗机构协议管理。市医保经办机构加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处理。

第二十条 ?建立定点医疗机构医疗服务质量分析评价考核机制。市医保经办机构制定定点医疗机构医疗服务质量考核办法，年终向定点医疗机构公布服务质量评价结果。具体定点医疗机构医疗服务质量考核办法另行制定。

第六章?决策与评估制度

第二十一条 ?为公平、公正、公开评审工作中特殊病例的医疗合理性、分组合理性等事项，由市医保经办机构组织基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG）付费专家委员会进行评审。

第二十二条 ?决策工作组织：重大事项由市医保经办机构将相关情况报市医疗保障局，由市医疗保障局会同相关部门研究决定。

第七章?附则

第二十三条 ?本细则从2020年12月1日起正式执行，此前与本细则冲突的情况，按照本细则执行。执行期间如国家、自治区出台新政策的，按新政策执行。

第二十四条 ?自治区内异地就医直接结算、肿瘤日间治疗、日间手术等DRG付费相关细则另行制定公布。