各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局：

现将《贵港市村级卫生室纳入城乡居民基本医疗保险门诊定点管理实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

贵港市医疗保障局         贵港市卫生健康委员会

2019年11月15日

贵港市村级卫生室纳入城乡居民基本医疗保险门诊定点管理实施方案

为加快推进城乡居民医保联网结算村级全覆盖，着力打通城乡居民医保联网结算“最后一公里”，彻底解决城乡居民看病就医不方便和费用“垫支”等问题，不断提高医疗保险管理服务水平，实现对乡村医疗机构的精准管理，让参保群众真正享受到医疗健康惠民政策。根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》 （桂人社发〔2017〕8号）、《自治区卫生计生委关于进一步加强村卫生室能力建设和管理工作的通知》（桂卫基层发〔2018〕12号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕16号）及《自治区医保局 自治区卫生健康委关于印发进一步加强医保扶贫工作若干措施的通知》（桂医保发〔2019〕14号）等文件精神，结合贵港实际，制定本方案。

一、 定点村卫生室标准

（一）具有《医疗机构执业许可证》，卫生室医务人员有执业（助理）医师资格或乡村医生资格。

（二）能严格执行国务院《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、《乡村医生从业管理条例》的有关规定。

（三）按规定实施基本药物制度，药品按规定由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责统一采购并配备到村卫生室。

（四）看病有登记，用药有处方，收费有单据。遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务工作管理制度；服从乡镇卫生院(社区卫生服务中心)的管理。

（五）实行医保医师管理。村卫生室医务人员需取得医保医师资格，并应遵守并执行有关医保政策。如暂未取得医保医师资格的，由县（市、区）医保经办机构做好备案登记后，方可开展医保业务。

（六）定点村卫生室原则上设在政府办村卫生室或按集体卫生室管理且面积达到村卫生室标准的诊所。

二、定点申请程序

（一）申请。根据办理规程要求，村卫生室向所在乡镇的卫生院(社区卫生服务中心)递交申请，同时出具有关资质证明及其他相关资料原件、复印件。

（二）审核和确认。由医疗保险经办机构委托乡镇卫生院(社区卫生服务中心)对所辖村卫生室组织审核，对符合条件的村卫生室，由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)按规定向社会公布、公示，接受社会监督无异议后，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)下发文件确认。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)与各村卫生室签订服务协议，颁发统一标准的定点医疗机构标牌。

三、定点管理

乡镇卫生院(社区卫生服务中心)对纳入定点管理的村卫生室签订服务协议，按照服务协议予以管理，督促村卫生室履行以下义务：

（一）遵守国家、自治区、贵港市基本医疗保险的有关规定，做好本卫生室基本医疗保险有关工作，接受医疗保险经办机构及所在乡镇卫生院的监督检查和业务指导，按规定及时向乡镇卫生院(社区卫生服务中心)报送工作报表、财务报表和医保医师信息等相关资料。

（二）参保人员就医，村医应当严格对其身份证或社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行基本医疗保险费用结算，严防冒名顶替就医骗领医保基金。

（三）严格遵守各种诊疗规程，规范诊疗行为，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量和水平。

（四）规范诊疗行为。村卫生室在门诊诊疗过程中要严格依照医疗服务行为诊疗规范进行诊疗，因病施治，合理用药。就诊记录书写应规范、清晰、准确、完整，注明药品名称、规格、数量、用法；药品使用符合用药规范；严格执行处方书写与管理规定，保证处方书写的真实性和规范性，严禁分解处方、虚开处方，严禁串换药品；医保门诊处方与门诊慢性病处方单独保存，按月装订整理，按《处方管理办法》（卫生部令第53号）规定的期限保存各类处方（可使用电子处方，电子处方应可查询、汇总各类医保处方和慢性病处方）。

（五）严把药品、医疗器械和医用耗材质量关，必须从所在乡镇的卫生院(社区卫生服务中心)采购（调拨）药品、医疗器械和医用耗材。

（六）严格执行物价政策，合规收费，实行药品零差价销售。

（七）村卫生室应按信息化建设的要求配备完善的网络设施设备，保持网络畅通连接，并为就诊的参保人员提供高效、快捷的即时结算服务。

（八）对达到要求的政府办村卫生室，配备“村医通”系统设备，设备产生的流量费用由设备使用人员自行解决。

（九）政府办村卫生室设为本村门诊特殊慢性病的定点医疗机构。

四、医疗费用报销

（一）一般诊疗费支付。一般诊疗费由门诊医疗统筹支付5元/人次，个人负担1元/人次。达到门诊医疗统筹年度限额支付后，不再支付一般诊疗费。

（二）报销比例。参保人员在村卫生室发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，村卫生室单次（或每日）门诊费用不高于30元的，由门诊医疗统筹报销75%，单次（或每日）门诊费用高于30元的，不予报销。

（三）限额支付。参保人员在村卫生室发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元（含一般诊疗费），超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。年度限额支付额度按自治区有关规定予以适时调整。

（四）门诊特殊慢性病报销。门诊特殊慢性病在村卫生室发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，村卫生室单次（或每日）门诊费用不高于30元的，由门诊医疗统筹报销85%，个人负担15%;建档立卡贫困人口参保人员的门诊特殊慢性病治疗，由门诊医疗统筹报销95％，个人负担5%。

五、医保资金结算

乡镇卫生院(社区卫生服务中心)依据本辖区村级卫生室的服务能力、参保人数、就诊人次人数、次均费用等因素，将年度付费总额控制指标下达本辖区已实行一体化管理的村级卫生室。

已具备网络条件和计算机设备要求的村卫生室，由村卫生室向乡镇卫生院(社区卫生服务中心)申请开通就医直接结算。各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)在每月5日前汇总审核医保信息系统自动生成的报表，经相关人员审核、单位负责人签字后，每月10日前将所辖村卫生室上月发生的门诊费用向县(市、区)医疗保险经办机构申报。

县(市、区)医疗保险经办机构应在每月20日前将上个月的 门诊费用足额拨付到乡镇卫生院，乡镇卫生院应在每月30日前全额支付上个月的门诊费用给村卫生室。

六、财务管理

（一）加强村卫生室业务收入管理，严禁弄虚作假，确保门诊医疗统筹规范运行，防止各种违规违法行为发生。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)必须加强对辖区村卫生室的财务管理，并建立门诊医疗统筹待遇的各项监督制约机制。

（二）加强药品出入库管理，乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责辖区村卫生室药品进、销、存台帐的登记，监督村卫生室定期进行药品盘点（2019年度内每月一次，以后每季度一次），以备医保部门随时核查。

（三）村卫生室每月核对药品收入与药品进、销、存数理逻辑关系是否正常，核对与处方开具药品是否一致。确保村卫生室药品的收入、销售、处方相互一致。

七、规范药品管理

（一）村卫生室必须按要求统一从辖区乡镇卫生院(社区卫生服务中心)购进药品，并做好药品管理，严禁使用假冒伪劣、过期药品。

（二）村卫生室要公示常用目录药品价格，严禁私自抬高价格损害参保居民利益。

八、工作职责

（一）县（市、区）医保局：制定并完善门诊医疗统筹报销管理措施，及时拨付报销基金，加强基金监管，确保基金安全等。

（二）县（市、区）卫健局：负责医疗行为监管，制定村卫生室门诊医疗行为监督管理措施，并具体全程监督门诊医疗统筹开展运行情况，督促乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室做好门诊医疗统筹工作。

（三）乡镇卫生院(社区卫生服务中心)：各乡镇卫生院院长(社区卫生服务中心主任)是村卫生室门诊诊疗报销工作第一责任人，要落实人员做好村卫生室财务处理，登记台账，认真审核把关；组织村卫生室医务人员开展培训，确保辖区村卫生室门诊医疗统筹规范、安全运行。

（四）村卫生室：严格遵守医保制度和医疗服务行为规范，认真做好诊疗服务，及时报帐。

九、监督管理

（一）开展门诊医疗统筹的村卫生室要将一般诊疗费标准、报销比例、单次就诊费最高限额、常用药品价格等在醒目位置张贴公布，接受群众监督，确保城乡居民医保报销的公开、公平、公正。

（二）医疗费用报销情况实行公示制。每月公示本村卫生室门诊医疗统筹报销情况，接受群众和社会各界监督。

（三）建立举报投诉制度。村卫生室设立意见箱，并公布相关投诉举报电话。

（四）村卫生室有下列行为之一，视其情况轻重，进行通报批评、责令整改、取消定点资格等处理；对有关医生取消其医保医师资格，并由县（市、区）卫健部门依据《执业医师法》进行处理，辖区乡镇卫生院(社区卫生服务中心)对其绩效进行扣分，情况严重的，拒付医保费用或追回已拨付基金，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

1.在报销工作中，因不认真核对就诊人身份造成医保基金损失的；

2.弄虚作假，套取医保基金的；

3.不认真审核报销材料造成医保基金损失的；

4.将未参保人员的医疗费用列入参保人员报销的；

5.分解处方，进行分次报销的；

6.虚拟病人，骗取医保基金的；

7.其他违反医保管理规定的行为。

（五）参保人员或者其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的，按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理，并暂停社会保障卡使用和暂停享受基本医疗保险待遇1-6个月；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

1.将本人社会保障卡出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证或者结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；

2.冒用他人社会保障卡或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；

3.通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、账目、医疗费用单据等方式，骗取或者超量配取药品，进行基本医疗保险费用结算的；

4.变卖由基本医疗保险基金结算药品的；

5.其他骗取基本医疗保险基金的行为。

本通知自印发之日起实施，此前规定与本通知不一致的，以本通知为准，今后国家、自治区有新规定的，从其规定。