《江山市医共体基本医疗保险支付方式改革实施办法（试行）》已经市医疗保障工作联席会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江山市医疗保障局  江山市卫生健康局  江山市财政局

2019年9月30日

江山市医共体基本医疗保险支付方式改革实施办法（试行）

第一章 总 则

第一条 为配合我市医疗卫生服务共同体（以下简称“医共体”）建设，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、中共浙江省委办公厅和浙江省人民政府办公厅《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的实施意见》（浙委办发〔2018〕67号）和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）的规定，结合我市实际，制订本办法。

第二条 江山市人民医院医共体及成员单位、江山市中医院医共体及成员单位和市域内其他非医共体成员单位的门诊和住院医疗服务，实行总额预算管理下的门诊医疗服务按人头、按总额付费，住院医疗服务按疾病诊断相关分组结合点数法（简称DRGs点数法）付费，适用本办法。

第三条 本办法是医保经办机构与医共体及其他医疗机构的付费管理办法，参保人员基本医疗保险待遇按照衢州市基本医疗保险政策规定执行，不受本办法影响。

第二章 总额预算管理

第四条 总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制，实行年初预算，年终决算。城镇职工医保和城乡居民医保基金纳入总额预算管理，单独核算。

第五条  总额预算包括本地、异地门诊和住院的医保基金支出，根据我市上年度医保基金决算总额（含结余部分，不含超支部分）和医保基金支出增长率确定。当年度医保基金年初预算总额=上年度医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率）。

医保基金支出增长率以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医药机构，通过谈判协商方式结合上级部门相关规定确定。基金支出增长率原则上不超过10%。

第六条 根据确定的医保基金支出预算总额，合理分配住院（含特殊门诊和大病）、门诊（含特殊门诊中的普通门诊及慢病门诊）预算额度。

城乡居民基本医疗保险门诊预算总额=年度预算总额 ×分配系数；

城镇职工基本医疗保险门诊预算总额=年度预算总额 ×分配系数；

分配系数原则上不超过20%，具体由市医疗保障工作联席会议确定；

住院预算总额=年度预算总额-门诊预算总额。

第七条 住院医保基金的预算额度分配，以本市为一个整体预算单位（含异地就医费用）。门诊医保基金的预算额度分配，城乡居民医保将门诊医保基金预算总额（含异地就医费用），按比例打包给人民医院、中医院两个医共体，城镇职工医保按比例打包给人民医院、中医院两个医共体及其他非医共体医疗机构。城乡居民医保分配比例按上一年度参保人数占比确定，城镇职工医保综合考虑上一年度门诊医保基金的支出权重、人次人头比、门诊次均费用等因素合理确定。

第八条 建立风险调剂金制度。城镇职工医保和城乡居民医保分别设立占年度预算总额2%的风险调剂金，风险调剂金主要用于新增定点医疗机构门诊的医保基金支出、预算调整、超支分担、清算调整等。

第九条 建立年度基金总额政策因素调整机制。基本医疗保险待遇政策大幅变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保基金预算总额给予合理调整，由医保经办机构提出调整方案，经市医疗保障工作联席会议研究确定。

第十条 建立“总额控制、结余留用、超支分担”的责任共担机制。医保基金年度清算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。

(一) 结余留用

当年度按项目付费报销的医保基金总额在年初预算额85%-100%之间时，医疗机构按结余部分的70%比例留用；未超过年度预算额85%的结余部分，医疗机构原则上不予留用。

（二）超支分担

当年度按项目付费报销的医保基金总额超过年初预算额时，分段按不同比例分担：超支不超过年度基金预算额5%的部分，医保基金和医疗机构按5:5比例分担；在5%至15%（含15%）之间的部分，医保基金和医疗机构按3:7比例分担；在15%以上的部分，由医疗机构全额承担。

第十一条 医保年度决算总额=医保基金年初预算总额+预算调整额±分担（留用）金额。当医保基金年度决算总额超过年度实际筹资额时，应从医保基金的历年结余中补足。历年结余不足时，应由财政给予补贴。

第三章 门诊付费管理

第十二条 门诊付费根据险种不同实行不同的付费方式，城乡居民医保对医共体内医疗机构（含村卫生室）门诊医疗服务，实行按人头付费；城镇职工医保全面实行按“预算总额控制”付费。

第十三条 城乡居民医保参保人员发生的门诊医疗费用，根据参保人员参保所在地，按人头包干给其所属医共体，参保人员在所属医共体外医疗机构就医发生的门诊费用（含零售药店的慢病门诊费用，以处方医院为归属地），统计在其所属医共体的预算内。医共体的预算包含医共体门诊统筹基金预算、村卫生室门诊统筹基金预算、市域外门诊统筹基金预算及其他医疗机构门诊统筹基金预算。

医共体年度门诊统筹基金预算额=门诊统筹基金预算额÷参保人数×医共体的参保人数。

第十四条 医保部门每年年初根据医共体年度门诊医保基金支出预算总额和定点医疗机构上年度所服务乡镇的参保人数，下达各定点医疗机构人头付费标准，各定点医疗机构结合门诊就诊情况自行合理掌握使用。

人头付费标准=(城乡居民医保门诊预算总额-医共体外医疗机构预算总额-医共体总院预算总额)÷参保人数。

第十五条 门诊按人头付费实行月度预付、年终决算清算。医保经办机构按月将医共体及其成员单位、村卫生室的按项目付费报销的医保基金预拨付给医共体。次年四月底前医保经办机构对医疗机构年度决算后，完成对医共体、村卫生室及其他医疗机构门诊费用清算。市域外门诊医疗费用按实际发生额结算。医共体总院完成医共体内医疗机构的门诊费用清算，当成员单位有结余或超支时，可参照本办法第十条“结余留用、超支分担”机制执行。

（一）年终决算

1.医共体总院年度门诊统筹基金决算额=医共体年度门诊统筹基金决算额-市域外门诊统筹基金决算额-乡镇（中心）卫生院年度门诊统筹基金决算额-卫生室年度门诊统筹基金决算额-其他医疗机构年度门诊统筹基金决算额。

2.乡镇（中心）卫生院年度门诊统筹基金决算额=人头付费标准×医疗机构所在乡镇的参保人头×（就诊率/本市区域内平均就诊率）；

就诊率=医疗机构的就诊人数÷所在乡镇的参保人数。

3.村卫生室年度门诊统筹基金决算

（1）村卫生室门诊按项目付费报销的医保基金总额低于年度预算总额时，经与医共体结余留用后，各医疗机构次均费用和人次人头比两项考核指标与上年度指标同比都下降的，按照项目付费报销额权重给予留用。

（2）村卫生室门诊按项目付费报销的医保基金总额高于年度预算总额时，经与医共体超支分担后，各医疗机构次均费用和人次人头比两项考核指标中有一项与上年度指标同比上升的，按照项目付费报销额权重给予分担。

4.市内医共体外的二级医疗机构，按项目付费报销的医保基金额增长幅度不得超过年度门诊基金支出预算总额的增幅。当有结余或超支时，经医共体留用或分担后，各医疗机构结合次均费用和人次人头比两项考核指标，按照项目付费报销额权重给予留用或分担。

5.其它医疗机构门诊统筹基金年终决算参照城镇职工医保决算方式执行，当有结余或超支时，由医共体和医疗机构按规定留用或分担。

（二）年终清算

年度基金清算额=年度基金决算总额-月度已预付总额。

第十六条 建立门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费机制，适当提高基层医疗机构已签约参保人员的人头结算标准。

第十七条 城镇职工医保参保人员发生的门诊医疗费用（含零售药店的慢病门诊费用，以处方医院为归属地），医保部门年初将预算总额包干给其所属医共体和非医共体医疗机构，市域外门诊医疗费用按实际发生额结算。

第十八条 总额控制指标根据医疗机构的功能定位和服务特点，实行分类管理。总额控制指标参数的确定：次均费用、人次人头比根据上一年度决算数确定，人头数按实结算。

第十九条 门诊按总额控制付费实行月度预付、年终决算清算。次年四月底前医保经办机构完成上年度门诊费用的结算工作，初次结算时根据上年度有效服务量重新确定相关指标：人次人头比、次均费用与指标数相比增幅小于零的，在当年指标数的基础上按小于部分的50%分别调增；增幅大于零的，高出年初预定标准的部分按30%分别调增。

（一）医疗机构门诊医保基金初次结算额=年度费用结算额-年度个人实际支付总额；

年度费用结算额=调整后的次均费用×调整后的人次人头比×人头数。

（二）医共体及医共体外医疗机构门诊医保基金初次结算额低于年度预算总额的，经结余留用后，医保经办机构与各医共体外其他医疗机构按以下方式进行二次结算（医共体总院与医共体内医疗机构之间的二次结算可参照执行）：

1.医疗机构门诊医保基金初次结算额高于按项目付费报销额时，其次均费用和人次人头比两项考核指标与上年度同比都下降的，按照项目付费报销额权重给予留用；

2.医疗机构门诊医保基金初次结算额低于按项目付费报销额时，按项目付费报销额结算。

（三）医共体及医共体外医疗机构门诊统筹基金初次结算额高于年度预算总额的，经超支分担后，医保经办机构与各医共体外其他医疗机构按以下方式进行二次结算（医共体总院与医共体内医疗机构之间的二次结算可参照执行）：

1.医疗机构门诊医保基金初次结算额高于按项目付费报销额的，按项目付费报销额结算；低于按项目付费报销额的，按初次结算额结算，初次结算后结算额仍高于年度预算总额的部分进行二次结算；

2.二次结算额=（门诊医保基金初次结算额-年度预算总额）×调节系数；

调节系数=（医疗机构按项目付费报销额权重×医疗机构年度费用同比增长率）/∑（医疗机构按项目付费报销额权重×医疗机构年度费用同比增长率）；

医疗机构按项目付费报销额权重=该医疗机构按项目付费报销额÷所有医疗机构按项目付费报销总额。

3.医疗机构的年度医疗费用同比增长率小于等于零的不进行二次结算。

（四）各医疗机构年度决算总额

医疗机构年度决算总额=初次结算额+二次结算额。

（五）各医疗机构年终清算费用

医疗机构年度清算总额=医疗机构年度决算总额-月度已预付总额。

第四章 住院DRGs付费管理

第二十条 住院医保基金年度决算先支付市域外住院支出、特殊病种门诊等基金支出，剩余部分为市域内普通住院DRGs点数法付费的年度基金决算额。

市内住院医保基金年度决算总额=住院年度决算总额-市外住院支出基金额-特殊病种门诊支出基金额。

第二十一条 医保基金实行月度预付、年终决算清算，具体办法按照衢州市病组点数法付费相关规定执行。原则上在医保年度结束后四个月内完成清算。

医疗机构年度决算总额=该机构年度总点数×年度点值-个人已支付医疗费用-该机构全年审核扣款总额；

医疗机构年度清算费用=医疗机构年度决算总额-月度已预付总额。

第二十二条 开展长期、慢性病等住院医疗服务按床日付费试点，对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，纳入相应的床日DRG管理。具体付费方法另行规定。

第五章 监管与服务

第二十三条  由市府办、医疗保障、卫生健康、财政等部门组成的市医疗保障工作联席会议，负责医保支付方式改革的推进工作；确定医保付费实施方案和清算调整办法；协调处理其他重大问题。

第二十四条  强化医疗服务行为监管，完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。加强对医疗费用的日常审查、实地稽查、专项检查和第三方审查，要发挥医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，不同医疗机构间实行互评和互审。

第二十五条 各定点医疗机构要规范诊疗行为，严格执行医疗保险政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。对违规分解住院、故意修改变换诊断结论、升级诊断和操作编码、提供医疗服务不足、推诿重患、将住院费用分解至门诊、药店或者自费等行为，根据《社会保险法》、医保服务协议等给予相应处罚，并进行情况通报、约谈负责人、追究相关责任。

第二十六条 各定点医疗机构要高度重视医疗基础信息的管理，规范病案管理，提高病案质量，规范病案首页的填写，按医保业务经办要求做好病案首页等医疗服务数据上传工作。

第二十七条 医保经办机构要做好医保服务工作，建立医保基金支出预警机制，不断加强对异常数据监测和研判，及时预警各医疗机构费用增长过快风险。

第六章 附 则

第二十八条 慢性病门诊实施第一年发生的慢性病门诊医疗费用按项目付费与医疗机构结算。

第二十九条 新增定点医疗机构首个费用结算年度内发生的门诊医疗费用，在不超过市内同等级定点医疗机构次均费用等相关指标的基础上，实行按项目付费方式进行结算。

第三十条 本办法由江山市医疗保障局负责解释。

第三十一条 本办法自下发之日起实施，结算周期按自然年度执行。《江山市基本医疗保险普通门诊医疗费用结算办法（试行）》（江人社2017〔20〕号）同时废止。