为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革的精神，进一步完善政策措施，推进我市新型农村合作医疗制度（以下简称新农合制度）平稳运行及健康可持续发展，根据《阜阳市人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》（阜政发〔2018〕25号）等文件精神，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，坚持以人民为中心的发展思想，以保障参合农民的利益为核心，完善政策措施，最大程度地惠及参合农民，最大程度地方便参合农民，进一步推进新农合制度的完善与发展。

二、目标任务

建立和完善高效的管理经办体系、科学的筹资增长机制、合理的费用补偿方案、方便的补偿结算程序、有效的费用控制办法、安全的基金监管制度和分工协助的责任落实机制，巩固新农合制度的覆盖面和补偿受益面，进一步提高筹资标准和保障水平，落实精准扶贫医疗救助，扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围。

三、坚持以户为单位自愿参合,扩大制度覆盖面

各县市区参合率不低于96%。农垦系统、农林渔场以及各类开发区、风景区中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则参加当地新农合。长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的农民，可以参加居住地的新农合。农村户籍的中小学生和少年儿童跟随家长一起参加新农合。

四、提高财政补助和农民缴费标准，探索完善筹资机制

2018年，新农合筹资标准筹资提高到每人每年670元（如国家政策调整另行通知）。参合农民个人缴纳提高至180元；财政补助标准提高至490元，其中：对比照西部开发政策县（市、区），中央财政补助356元，省财政补助119元，市县财政承担15元；对其他县（市、区），中央财政补助282元，省财政补助156元，市县财政承担52元。鼓励有条件的地方根据本地财力和农民承受能力，适当提高地方财政补助和农民缴费标准。积极探索符合当地情况、农民群众易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。

五、调整新农合补偿方案，提高住院大病补偿待遇

各地要按照《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹指导方案》（卫基层秘【2017】558号）及《阜阳市农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（卫规财〔2016〕521号）精神进一步完善各地的补偿实施方案,合理设计不同类别医疗机构的住院费用起付线和补偿比例,引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的,首选当地基层医疗机构住院,对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其补偿比例,参合患者全年累计补偿封顶线（不含大病保险补偿及按病种付费重大疾病定额补偿）提高至25万元以上（含）。鼓励探索慢性病门诊定点诊治、分病种定额补偿或保底补偿，也可以在设立起付线的前提下，将起付线以上部分的费用补偿比例提高到60%以上。鼓励与引导参合农民使用国家基本药物,使用国家基本药物的费用在原有补偿的基础上再提高10个百分点给予补偿。

六、全面普及门诊统筹，扩大参合农民受益面

2018年，继续保持全市参合农民都能在本乡（镇）卫生院和就近的村卫生室获得门诊费用报销。门诊基金原则上按当年筹集基金的*90%* 20%予以安排。门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制，单次门诊的可补偿费用的补偿比例达到50%左右，单次补偿额度适当封顶。鼓励探索普通门诊补偿试设“起付线”，起付线以上的费用达到55%以上。

七、进一步提高大病保险保障水平

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，在新农合大病保险全省覆盖的基础上，2018年，进一步巩固完善我市新农合大病保险制度，逐步提高统筹层次，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险人均筹资达到全市平均35元以上，分段补偿比例最低不少于55%，并通过紧密衔接新农合基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参合大病患者家庭灾难性医疗支出。

八、深化健康脱贫工作，助力精准扶贫

继续做好贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医保工作。继续优化贫困人口“三保障一兜底一补充”政策，优化综合医保“一站式”结算流程，确保贫困人口享受“三保障一兜底一补充”优惠政策得到精准落实，助力精准扶贫。按照《阜阳市农村贫困人口综合医疗保障实施方案》、《阜阳市农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》及《阜阳市农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障实施方案》要求，对建档立卡贫困人口在普惠的基础上进一步提高基本医保部分和大病保险部分补偿待遇，支持健康脱贫工作。鼓励各地积极做实“再保障、再补充”工作，为非贫困人口及确需在省外治疗的贫困人口减轻医药费用负担。

九、规范医疗服务行为，控制医院费用不合理增长

全市新农合定点协议医疗机构按“属地管理”原则实行分级监管、分级负责。各县市区卫生计生行政部门对定点医疗机构服务行为实施行政监管，逐步建立和完善转诊制度，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，考核结果与定点资格、协议签订等挂钩，对其违规违纪行为按照“新农合积分管理办法”有关规定严肃处理。建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。完善新农合定点医疗机构的医药费用监测和信息披露制度。各级新农合定点医疗机构内部要建立健全合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费等方面的规范和制度，形成自觉的自律机制。

十、完善按病种付费机制，扩大按病种付费执行率

进一步完善按病种付费政策措施，新农合管理经办机构负责制定与完善本级新农合按病种付费实施方案，负责动态调整本级按病种付费病种定额标准。积极探索并鼓励将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种，优先纳入按病种付费范围。继续开展实施省、市级医院常见病（是指县级医院完全有能力诊治的常见病种）按病种付费。全面推行县级公立医院已有临床路径病种的按病种付费工作。继续在部分县开展“浮动定额”按病种付费试点。进一步扩大按病种付费病种范围和医疗机构范围，逐步提高按病种付费出院病例占参合住院患者的比例。

十一、严格执行基金监管制度，严格规范基金用途

执行国家统一的财务会计制度,强化基金监督管理和风险防控。新农合基金全部纳入财政专户管理，实行收支两条线管理，专款专用。完善县、乡、村三级定期公示制度，接受社会监督。加强对基金筹集、管理和使用各环节的审计，审计结果依法向社会公开。新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围。

十二、简化就诊和补偿流程，方便参合农民就医和补偿

全面实现异地结算，方便参合农民到市级、省级甚至省外医疗机构就诊报销，在省市级定点医疗机构及统筹地区内所有医疗机构全面推行“即时结报”。继续开展跨省即时结报。定点医疗机构按规定认真初审并垫付补偿资金，医院垫付的资金由患者所在地的新农合管理经办机构、财政部门定期结算并及时补还医院。经办机构对医疗机构垫付的医药费用要认真审核，对不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构承担，新农合基金不予支付。

十三、加强管理经办队伍建设，提高管理经办能力

按照精简效能的原则，加强各新农合管理经办队伍建设。制定新农合管理经办人员的岗位职责、工作规则和行为准则，建立健全管理经办人员管理、培训与考核制度。完善新农合信息管理系统建设，提高新农合管理经办能力与效率。

十四、积极配合政府开展城乡居民医保整合

按照省政府和省医改办要求，做好《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》的落实，逐步实现基本医保覆盖范围、筹资标准、保障待遇、基金管理、定点管理、医保目录的“六统一”。根据省政府统一安排，配合做好城乡医保制度整合工作。

十五、继续开展商保公司经办新农合业务

在省政府要求的21个县以及合肥、蚌埠、滁州三市全面开展商业保险公司经办基本医保试点，逐步建立基本医保管办分开机制。继续落实商业保险公司承办大病保险工作，完善商业保险公司承担大病保险机制。

十六、保障措施

（一）实行新农合工作目标管理。新农合制度的完善与发展直接关系到农民利益，各级政府及相关部门应将新农合的组织领导、政策保障、总额预算管理、经费投入等情况列入任期目标任务和年度目标任务，实行目标考核，并建立奖惩分明的考核机制。2018年民生工程新型农村合作医疗工作单项考核办法另文印发。

（二）加快建立新型农村卫生服务体系。加快实施农村卫生服务体系建设规划，发挥农村卫生服务网络整体功能，建立农村逐级指导与转诊体系，提升农村卫生服务能力，为新农合制度完善与发展提供支持条件。

（三）开展新农合工作评价与指导。市卫生计生委继续开展对各县市区新农合工作的评价，建立奖惩机制，对工作不力、存在问题的县市区进行重点管理，促进新农合制度健康可持续发展。

本方案自2018年1月1日起施行，由市卫生计生委、市财政局负责解释。