莆田市医疗保障局 莆田市卫生健康委员会关于调整部分病种收费标准等有关问题的通知
2021年04月19日 莆田市医疗保障局

市医保中心,各县区医保分局,各县(区、管委会)卫健局(社会事务局),各有关公立医疗机构:

为进一步规范我市按病种收费相关工作,提高按病种收费的实际效应,根据七届市委巡察反馈问题整改要求和审计提出的意见,经研究,决定调整我市部分病种及收费标准,现就调整情况通知如下:

一、调整病种及收费标准相关内容

(一)恶性肿瘤等7个病种的主操作进行规范并停止原项目编码(停用的7个病种编码为BZPT00092、BZPT00122、BZPT00163、BZPT00173、BZPT00174、BZPT00187、BZPT00214),同时对规范后的病种给予重新编制项目编码且保持收费标准不变(具体内容见附件1)。

(二)对前四批病种部分病种的收费标准进行调整(具体内容见附件2)。

二、完善按病种收付费部分工作机制

(一)本地病种的遴选工作机制。病种遴选工作由市医保局会同市卫健委进行。病种遴选原则以各医疗机构临床路径规范、诊治方案成熟,费用稳定、实际诊疗人数较多的常见病、多发病病种为准。市卫健委负责病种准入的审核把关,市医保局负责病种收费标准的制定。

(二)病种收费标准调整机制。对收费标准和实际费用偏差较大的病种,根据病种数据年度监测情况和相关医疗机构提出调整申请且认定理由充分合理的病种进行分析评估,予以调整。

三、其他要求

(一)严格控制退出率。1.凡主诊断和主操作符合按病种收费的病例,无论主诊断与主操作的编码与收费文件公布的编码是否一致,均应纳入按病种收费管理,实施临床路径,确因严重合并症、并发症或病情较重、体质特殊等原因不纳入或中途退出临床路径和按病种收费管理的,均纳入退出率的计算,年度各病种退出率严格控制在15%以内,具体请参照莆医综〔2018〕72号文件中相关内容执行;2.各医疗机构应当加强按病种收付费信息化工作管理,做到各病种的退出率可计算,退出的病例可采集。

(二)规范退出流程。1.各医疗机构要按照相关文件要求,制定本院的具体退出流程,应每月组织对院内科室上报的不纳入及退出的病例进行审核分析,重点核实不纳入及退出原因是否合理,流程是否规范;2.各级医保经办机构对不纳入及退出原因不合理,退出流程不规范,经查实,对于按项目收费高于按病种收费标准的差额医保不予支付;对主诊断或主操作不符合按病种收费的病例,按病种收费高于按项目收费的差额医保不予支付。

本通知自2021年5月1日起正式实施,4月15日至4月30日为过渡期。请各经办机构和医疗机构及时做好信息系统维护,之前有关规定与本通知规定不一致的,以本通知为准。各单位在执行中遇到的新情况、新问题,请及时向市医保局、市卫健委反映。

附件:1.部分病种主操作规范后情况表

2.病种收费标准调整情况表

莆田市医疗保障局 莆田市卫生健康委员会

2021年4月9日

普通附件:
附件1部分病种主操作规范后情况表.docx
附件2病种收费标准调整情况表.docx