玉环市人民政府办公室关于印发玉环市市域健康共同体基本医疗保险基金总额预算管理办法(试行)的通知
2019年12月02日 玉环市人民政府

各乡镇人民政府,各街道办事处,市政府直属各单位:

《玉环市市域健康共同体基本医疗保险基金总额预算管理办法(试行)》已经市政府第23次常务会议讨论通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

玉环市人民政府办公室

2019年11月29日

(此件公开发布)


玉环市市域健康共同体基本医疗保险基金

总额预算管理办法(试行)

为进一步深化市域健康共同体医保支付方式改革,发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用,提高基本医疗保险基金使用绩效,确保基本医疗保险基金的合理使用,根据浙江省医疗保障局等5部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发2019〕12号)、台州市医疗保障局等5部门《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》(台医保发〔2019〕32号)和《玉环市人民政府关于全面深化健康共同体建设的实施意见》(玉政发〔2019〕17号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。

一、指导思想

深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想,坚持“以人民为中心”理念,落实台州市委市政府“健康台州”战略部署,按照“三医联动”“六医统筹”的要求,全面启动我市“健共体”医保支付方式改革,实施基本医疗保险基金总额预算管理,建立总额预算管理下的多元复合式医保支付方式,对住院医疗服务,按DRGs点数法付费;对门诊医疗服务,结合家庭医生签约按人头付费;对长期慢性病等住院医疗服务,按床日付费。促进市域“健共体”供给侧结构性改革和医保支付方式改革协同推进,推动医防融合,实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变,防范化解医保基金运行风险,维护医保制度可持续稳健运行。

二、合理确定总额预算指标

按照“保障基本、健全机制、因地制宜、统筹推进”基本原则,实现“控基金”和“提质量”双目标,医保基金支出年增速不超过10%,到2022年,群众就医满意度不断提高,基层就诊率达到65%以上,市域就诊率达到90%以上。

(一)预算编制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,市医疗保障局以上一年度医保基金收支决算结果为基础,综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,会同市财政、卫生健康等部门,组织医保经办机构、“健共体”集团总院,通过谈判方式,确定下一年度医保基金总额预算指标,2020年职工医保基金年增速按8%、居民医保基金年增速按7%调整。

总额预算指标=上一年度医保基金实际支出总额×(1+医保基金支出年增速比例)。

(二)额度分配。根据确定的医保基金支出总额预算,合理分配住院及门诊定额标准预算额度。住院医保基金的预算额度分配,以我市所有定点医药机构为一个整体预算单位(含异地就医费用),不再细分到各“健共体”及其他医疗机构。门诊医保基金的预算额度分配,将所有定点医药机构的门诊医保基金总额预算(含异地就医费用),按比例打包给各“健共体”,分配比例可综合考虑各“健共体”整体的门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用等因素,以协商谈判方式合理确定。

(三)激励约束。建立“结余适当留用、超支合理分担”的责任共担机制。充分发挥“健共体”对市域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用,引导分级诊疗。医保基金年度清算出现结余或超支的,在分析原因、厘清责任的基础上,由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。实施总额预算后年度医保基金支出年增速不得超过10%,超出部分医保基金不予支付。

(四)决算管理。总额预算指标一经确定,原则上当年度不再作调整。进行医保基金年度决算和清算时,对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的,医保基金预算总额应给予合理调整。

三、总额预算实施范围

在我市的“健共体”实施基本医疗保险基金总额预算管理,适用于我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称参保人员)。

市人民医院“健共体”集团和市第二人民医院“健共体”集团纳入“健共体”总额预算管理。总额预算所指费用包括各“健共体”集团、定点医药机构和参保人员门诊、住院、特殊病种门诊、异地就医等医疗费用。

四、总额预算实施内容

全面实施“健共体”基本医疗保险基金总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革,对住院医疗服务,按DRGs点数法付费;对门诊医疗服务,结合家庭医生签约按人头付费;对长期慢性病等住院医疗服务,按床日付费。全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系。

(一)住院医疗服务按DRGs点数法付费。

1.严格执行DRGs标准。严格执行上级部门统一颁布的DRGs标准和DRGs点数付费办法,作为医保支付和绩效管理的依据。

2.统一全市病组点数。根据台州市医疗保障局统一安排,以台州市为单位,以治疗产生的全部费用为依据,计算我市域内入组疾病的基准点数、各病组点数。

3.明确病组点值。根据我市实际结算医疗服务总点数和年度决算总额,确定每点的实际价值,并以各医疗机构的服务总点值为支付依据,清算年度医保基金。

4.DRGs病组、基准点数、调整系数根据实际情况每年调整一次。按相关经办流程报批执行。

(二)门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费。

按照《玉环市基本医疗保险门诊费用实行按人头与家庭医生签约服务相结合定额结算办法(试行)》(玉政办发〔2019〕21号)规定执行。充分发挥家庭医生“健康和基金”的双守门人作用。推进慢性病门诊保障制度和“健共体”家庭医生签约服务相结合,促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”。

为完善门诊慢性病用药保障机制,增强基本医保门诊保障能力,减轻患者门诊用药费用负担,加强高血压、糖尿病患者健康教育和健康管理,提高群众防治疾病健康意识。积极推进基层门诊医保费用按人头和家庭医生签约服务相结合支付方式改革,充分发挥家庭医生签约服务的积极作用,对参加我市基本医疗保险签约人员并采取降血压、降血糖药物治疗的高血压、糖尿病患者门诊包干定额标准增加20元。

(三)长期慢性病等住院医疗服务按床日付费。

按照《台州市医疗保险长期慢性病住院按床日付费实施办法(试行)》(台医保发〔2019〕38号)规定执行。对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病或医疗服务,针对医养结合等医疗机构的特点,采取按床日付费的方式结算。加强对平均住院天数、日均费用及治疗效果的考核评估,折算成DRGs点数并相应付费。

五、总额预算结算办法

参保人员就医时,费用结算方式不变。基本医疗保险基金总额预算管理按照“总额预算、按月支付、年终清算、结余适当留用、超支合理分担”的原则,进行全年总额预算金额核定、日常支付和年终清算,清算时扣除医保智能审核等日常监管发现的违规费用,其中“结余适当留用、超支合理分担”与考核指标挂钩结算。

(一)按月预拨。每年年初确定当年预算总额指标,按照“健共体”上一年度基金支出额度占比份额提取,计算月预算额,医保经办机构应在每月10日前按月预算额的85%预拨到“健共体”集团,每月15%作为“健共体”智能审核违规扣款和年度考核预留款使用。异地就医费用按上一年度基金支出金额测算月预算额度,每月实际支付费用超过月预算额的,超过部分从“健共体”15%预留费用中予以扣除,年底一并清算。

“健共体”内医疗机构每月结报时,结算材料须交“健共体”牵头医院审核,经“健共体”牵头医院审核汇总后于每月10日前将上月费用结算材料报送医保经办机构。

与非“健共体”医疗机构、市域外医疗机构结算,按照现有结算方式进行。参保人员经医保经办机构办理的医疗费用报销,从“健共体”医疗机构15%预留款中核减。

建立“健共体”内医疗机构、“健共体”之间、“健共体”集团总院与非“健共体”之间的互审机制,医保经办机构及时处理“健共体”上报的有异议的互审结果。

(二)年终清算。医保年度结束后6个月内,完成对“健共体”上年度的考核和清算工作。“健共体”对清算额存有异议的,可在清算前15日内与医保经办机构沟通协商解决。

年度总额清算额=总额预算指标-门诊包干决算额-住院DRGs决算额-按床日付费决算额-按实支付项目(特病门诊、非“健共体”和市域外住院)。

(三)结余适当留用、超支合理分担。

1.年度总额清算额大于零时,在按实支付基础上,根据实际发生医保费用与年度总额预算指标之间的差额,“健共体”集团按结余数的85%留用,医保基金留存15%。

年度总额预算指标结余5%,下一年度医保基金总额预算指标的年增速较上年度上调1个百分点(小数部分按结余百分数的小数点后两位上调,下同),结余6%,上调两个百分点,以此类推,年增速最高不得超过10%。

2.年度总额清算额小于零时,实际发生医保费用超过年度总额预算指标的年增速1%以内的,“健共体”集团和医保基金分别承担超出部分的30%、70%;总额预算指标的年增速超过1%但控制在2%以内的,“健共体”集团和医保基金分别承担超出部分的40%、60%;总额预算指标的年增速超过2%但控制在3%以内的(居民医保),“健共体”集团和医保基金各承担超出部分的50%;职工医保和居民医保基金年增速分别超过年度总额预算指标的年增速2%、3%以上部分,“健共体”集团和医保基金分别承担超出部分的85%、15%(以年度医保基金支出年增长10%为限,超出部分医保基金不予支付)。

超过年度总额预算指标的年增速1%,下一年度医保基金总额预算指标的年增速较上年度下降0.5个百分点;超过年度总额预算指标的年增速2%,下降1个百分点;超过年度总额预算指标的年增速3%(居民医保),下降1.5个百分点。

3.职工、城乡居民基本医疗保险费用分别核算。

六、保障措施

(一)加强组织领导。市医疗保障、卫生健康、财政、市场监管等部门要高度重视,明确分工、落实责任。建立总额预算管理调整完善机制,年度内如有医保政策重大调整、“健共体”结构发生重大变化等情况,“健共体”可申请调整总额预算及相关考核指标,应由市医改领导小组根据考核及实际情况研究调整后执行。

(二)明确部门职责。市医疗保障部门要牵头做好“健共体”内医保支付方式改革的指导工作,制订对“健共体”集团基本医疗保险年度考核办法;市卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设,优化医疗机构绩效评价,做好家庭医生签约制度和分级诊疗制度的实施,切实加强对医疗服务行为的监管,制订对“健共体”内部医保费用具体分配方案;市财政部门要做好基本医疗保险基金预算落实和其他资金的协调,指导做好医保基金绩效管理工作;市市场监管部门负责药品质量监督管理,督促企业落实药品质量安全主体责任,推动零售药店积极配合“健共体”医保支付方式改革。

(三)强化监督管理。市医疗保障、卫生健康、财政和市场监管等部门要进一步加强对“健共体”内执行基本医保政策情况和医疗行为的监督检查,要建立部门联动工作机制,畅通举报投诉渠道,加强对违约、违规医疗行为的查处力度,防止负面效应的发生。对执行基本医疗保险政策不力、侵害参保人员合法权益的单位和个人要严肃查处。

1.市市医疗保障、卫生健康、财政、市场监管等部门要加强对各“健共体”及定点机构医疗费用执行情况监督检查,做好日常审核、稽查工作。将次均门诊和住院费用、市域内就诊率、医保目录外费用率、手术率、参保人员医疗服务满意度调查和投诉情况等纳入考核指标体系,并对各“健共体”集团进行统一考核,对经营出现问题和因骗保等严重违规暂停服务协议的医疗机构暂停拨付预拨款。

2.各“健共体”集团总院负责完善医保绩效考核及分配制度等相关配套管理办法,完善基于DRGs的财务管理、成本管理、质量管理;加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设;规范填写病案首页,准确上传明细数据;加强门诊定额包干的参保人员的就诊费用的核查,依规引导参保人员在基层就诊。“健共体”集团要参与对民营医院及药店等纳入门诊医保费用包干的定点机构的医保基金监管工作,扩大慢性病病人门诊医保费用按人头包干覆盖面。

3.“健共体”集团务必高度重视,切实加强领导,强化内部管理,严格执行医疗保险的政策和相关规定,确保参保人员的合法权益不受损害。“健共体”集团在为参保人员提供医疗服务时,应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则,不得分解住院,不得拒收、推诿病人,不得减少服务内容、降低医疗服务标准,不得过度检查,滥用药物。

(四)广泛宣传引导。要加强与新闻媒体的沟通,主动宣传基本医疗保险基金总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革取得的进展及成效,及时回应社会关切,为进一步深化医保支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境。要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训,交流改革成果。要坚持正确的舆论导向,积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策,充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性,不断提高医疗保障水平,增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

七、其他

本办法自2020年1月1日起试行,原相关规定与本办法不一致的,以本办法为准。今后如上级有新文件出台则按上级新文件要求执行。《玉环市基本医疗保险总额付费制度实施细则》(玉政办发〔2018〕42号)同时废止。