各县区卫生局、合疗办,太白县、高新区卫计局,市级各新农合定点医疗机构:
为切实方便参合居民就医报销,进一步规范全市新型农村合作医疗管理工作,不断提升全市新农合业务管理经办水平,现将有关事项通知如下:
一、统一全市新型农村合作医疗信息管理系统
各定点医疗机构、各县区合疗办,从2015年9月20日起开始运行全市新农合信息管理平台系统,相关新农合业务的处理全部使用陕西飞宇信息科技公司安装部署在各机构的客户端,包括参合患者的住院登记(含外伤登记、转诊登记)、账户审核(年内补偿金额是否超当年封顶线)、费用审核与结算业务。
二、健全新农合就医补偿工作流程
各新农合定点医疗机构要加强内部管理运行机制,规范服务行为,提高服务质量,方便参合患者。
一是做好入院登记。参合患者或其家属在办理入院手续时,应持患者本人合疗证、身份证(65岁以上老年人、14岁以下儿童、丢失身份证者、敬老托管人员持相关证明)以及当年参合缴费发票等在新农合经办窗口进行登记(服刑人员按特殊人群根据参合对象代码进行登记),各定点医疗机构经办人员审核确认。新生儿住院,出院时持出生医学证明随参合母亲享受新农合住院补偿,补偿费用与参合母亲分别结算,执行相应标准。
二是做好住院管理。要建立和完善首诊负责制、合疗科定期查房制、参合人员管理规定等规章制度,规范报销审核的票据管理,并对临床、医技、财务收费、信息等相关工作人员进行全员培训,提高新农合管理能力和服务水平。
三是做好出院结算。参合患者出院时,到定点医疗机构合疗科结清个人应自付医疗费用,新农合基金支付的补偿费用由定点医疗机构垫付,参合患者或家属在住院补偿结算单上签字确认后,实行“直通车”报销。
四是做好门诊特殊慢性病审核报销。各县区合疗办对规定的22种门诊特殊慢性病进行确诊、信息录入,建立门诊特殊慢性病档案。患者凭门诊病历、处方、发票到各门诊特殊慢性病定点医疗机构进行直通车报销。市级定点医疗机构对门诊特殊慢性病的报销事宜,可直接与县区合疗办衔接,签订服务协议,开展门诊特殊慢性病直通车报销。
五是做好门诊统筹报销。各县区合疗办要加强对新农合门诊统筹基金的管理,并监督、指导各乡镇卫生院开展门诊统筹补偿工作。严格要求各乡镇卫生院对加强辖区内村卫生室的监督管理,要安排专人对村卫生室的业务开展工作及收入等进行核查,每季至少按10%的比例对报销患者进行入户调查。各县区合疗办要定期对报销患者情况通过随访、电话等形式进行抽查核对。
六是做好外伤审核。参合患者因伤住院,由首诊医师和医院合疗科审核,无第三方责任的,按规定补偿标准,补偿比例在原基础上下浮20个百分点后予以补偿;有第三方责任的不予补偿;界定不清的,由县区合疗办进行调查确认,并在乡村两级公示,患者及其法定监护人向县区合疗办递交补偿审核资料的时限为“从出院当日起按照法定工作日计算60个工作日内”,逾期不再受理其补偿审核相关事宜。因伤在宝鸡市区域以外医疗机构住院治疗的,一律回到户籍所在地县区合疗办办理审核、补偿相关事宜。
七是做好转诊审批。参合患者住院执行分级诊疗及双向转诊制度和相关补偿标准规定。
八是做好市域外报销审核。除省级定点医疗机构外,因急诊在宝鸡市域外各类医疗机构住院(属于当地非新农合定点医疗机构的不限定),或者长期居住宝鸡市域外在当地新农合定点医疗机构住院的患者,住院起付线统一为三级3000元,补偿比例按35%补偿,二级起付线统一为2000元,补偿比例按40%补偿;一级起付线统一为1000元,补偿比例按65%补偿。外伤患者在三级、二级医疗机构住院不在重复下浮报销比例,一级医疗机构在原基础上下浮20个百分点按55%补偿。并认真做好对非“直通车”报销患者的参合身份确认、补偿结算、资料收集、住院病历的审核和信息核查。
九是做好信息比对。预留大病、人社医保、民政低保、公安身份信息接口,以便定期与相关部门进行信息比对,核查重复参合参保、重复享受政府补偿报销及虚假信息套取基金现象。
三、统一执行全市新农合补偿政策
市级新农合信息平台运行后,各县区合疗办、各定点医疗机构对参合患者的住院起付线、补偿比例,门诊统筹和门诊慢性病等补偿比例,药物目录、新农合基本诊疗项目等,严格按照《宝鸡市新型农村合作医疗补偿实施方案(暂行)》中规定的有关政策标准,不得擅自变更。
四、按时做好基金结算拨付
每月26日至次月25日为一个结算月,各定点医疗机构合疗科每月25日后将各县区出院参合患者的住院医疗费用结算收据(医保联,加盖住院收费章)、身份证复印件、《宝鸡市新农合定点医疗机构直通车报销住院费用结算单》、《外伤调查审批表》、《宝鸡市新农合住院双向技术转诊(回转)审批单》、《新型农村合作医疗住院报销汇总审批表》报各县区合疗办审核。各县区合疗办通过市级新农合信息平台对定点医疗机构的申报资料进行审核确认,并及时拨付其垫付的新农合补偿资金,不得无故拖延或擅自减少,实行住院总额预付制度的要按协议约定拨付资金。
五、按时完成网络信息报表
各县区合疗办、各定点医疗机构要按照《宝鸡市卫生和计划生育局关于进一步做好新农合网络数据审核与报表报送工作的通知》(宝卫农发【2015】401号)文件要求,落实专职人员,严格工作责任,确保新农合各项信息数据的真实性、完整性、规范性和实效性,坚决杜绝臆断推算、虚报数字的错误现象发生。在做好网络直报的同时,做好其它报表的电子报表和纸质报表的报送工作。
各县区合疗办对非定点医疗机构的住院报销按照医院级别分别进行录入,省级定点医疗机构的住院报销情况按照表格格式填写准确后导入系统。
六、切实加强对新农合运行的监管
各县区合疗办、各定点医疗机构要加强信息数据统计分析,及时发现新农合工作中存在的问题,把握运行态势、调整管理政策、完善工作措施,确保新农合制度健康有序运行。各县区合疗办要重点对住院率居高不下、次均住院费用快速攀升等问题进行重点监控,逐步建立定点医疗服务诚信等级评价制度,强化对定点医疗机构的协议管理和医务人员服务行为的监管,严格控制新农合报销目录外药品费用和目录外诊疗费用所占的比例。要认真落实定期督导检查、定期监测评价、定期警示通报制度,促使定点医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,有效控制医疗费用的不合理增长,切实提高参合群众住院实际报销补偿比例。
七、精心组织,协同推进
各县、区卫计局及合疗办要高度重视,精心组织。在当年筹资工作结束后,于1月31日前全部完成参合信息录入工作。确保参合人员信息的准确、完整。
各定点医疗机构要继续完善HIS系统与市新农合平台对接工作,为住院参合患者提供医药费用结算和补偿报销服务;陕西电信宝鸡分公司要优化网络服务,保证网络安全。创新网络服务,利用手机开展预约就诊、费用查询、健康咨询,实现“掌上”就医;陕西飞宇信息科技有限公司要继续做好软件的升级和维护,切实保障新农合信息管理系统正常运行。
宝鸡市卫生和计划生育局
2015年9月14日