关于贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作医保配套措施的通知
2019年12月02日 山东省医疗保障局

各市医疗保障局:

为贯彻落实《山东省人民政府办公厅关于印发山东省落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案的通知》(鲁政办发〔2019〕26号)要求,按照《国家医保局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》(医保发〔2019〕18号)精神,现就医保配套措施有关问题通知如下:

一、落实医保基金预付政策

在医保基金总额控制的基础上,医保部门按不低于中选药品合同约定采购金额50%的比例向医疗机构预付药款预付金,专项用于医疗机构支付采购中选药品货款。

(一)预付金申报。各定点医疗机构按照药品集中采购的品种、中选价格和约定采购数量,测算年度采购总金额。按照总金额的50%,区分职工医保和居民医保基金支出分类,向所在地医保经办机构申报药款预付金。

(二)预付金拨付。各地医保经办机构对定点医疗机构报送的申报资料进行审核后,及时向财政部门申请预付金,并在集中采购结果执行前拨付到位。医疗机构要从中选药品交货验收之日起至第二个月末完成支付药款。

(三)预付金清算。采购合同期结束后,各医疗机构与医保经办机构对集中采购的药款预付金进行清算,预付金可全额原渠道退回医保基金,也可抵扣定点医疗机构的医保费用。

(四)会计核算。药品集中采购预付金与拨付定点医疗机构的其他预付金分别管理,单独计算、申报、划拨、核算。定点医疗机构应设置“国家组织药品集中采购预收资金”明细会计科目,医保经办机构应在“暂付款”下设置“国家组织药品集中采购预付资金”明细科目,专门用于预付金的会计核算。

各市要制定药款预付金拨付清算办法,并报省医保局。鼓励各市探索由医保基金与企业直接结算或预付药款。

二、做好医保支付标准与采购价协同

对我省医保药品目录内同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药,原则上以集中采购中选价格作为该通用名药品的医保支付标准。

患者使用医保支付标准以内的药品,由医保基金和患者按比例分担。患者使用价格高于支付标准的药品,超出支付标准的部分由患者自付,支付标准以内的部分由医保基金和患者按比例分担。

对部分价格与中选药品价格差异较大的药品,按照“循序渐进、分类指导”的原则,渐进调整支付标准。

(一)非中选药品挂网价格为中选价格2倍以上的,2020年按原价格下调30%为支付标准,并在2022年调整到以中选药品价格为支付标准。实行梯度降价挂网,鼓励非中选企业主动降价,向支付标准趋同。

(二)非中选药品挂网价格在中选价格2倍以内(含2倍)的,以中选价格为支付标准。

(三)低于中选价格的,以实际价格为支付标准。

同一通用名下未通过一致性评价的仿制药,不设置过渡期,支付标准不高于中选药品价格。

三、完善医保支付方式

推进医保支付方式改革,落实医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励约束和风险分担机制,激发医疗机构主动降低医药费用的积极性,推动医疗机构使用中选药品。

(一)对合理使用中选药品、履行购销合同、完成集中采购用量的定点医疗机构,不因集中采购药品费用下降而降低年度总额控制指标;对采取按次均定额、按病种、按疾病诊断相关分组等方式付费的,不因药品费用下降而降低年度定额支付标准。因中选药品降价而减少的医保基金支出部分,在当年度结算时,按规定实行“结余留用”,全部留给医疗机构。

(二)采购周期超过1年的,在核定下年度医保总额控制指标时,可根据基金支出情况逐步下调医疗机构总额控制指标。

四、强化保障措施

(一)加强医保协议管理。进一步完善医保服务协议,将医疗机构中选药品的采购使用、预付金管理使用、药款结算等情况纳入协议管理内容,明确违约责任和处理方式,以协议为依据,规范医疗机构行为。对不能按时完成中选药品采购使用任务、不按时结算货款的医疗机构,给予扣减相应医保总额控制指标等处理。

(二)加强药款预付金监管。要督导医疗机构按规定建立预付药款财务会计制度,专门记账,专款专用,加强核算。建立医疗机构货款拨付情况报告制度,定期统计汇总本行政区域内医疗机构药款拨付情况,加强分析评估。

(三)加强医保基金监管。在医保总额控制基础上,建立医保预付金、药款预付金制度,加强各预付金的相互衔接。加强对中选药品使用情况的监控和分析,严防出现倒药卖药、套取医保资金、将药款预付金挪作他用、不按规定支付药款等问题,确保医保资金安全。同时,在医保基金预算中明确国家组织药品集中采购和使用试点药品专项采购预算。

(四)加快医保业务信息平台升级改造。及时升级改造医保业务系统和财务系统,建立“药品集中采购预付金”业务模块,药品集中采购预付金的测算、申报、清算应通过业务信息平台进行。

各市要高度重视国家药品集中采购和使用试点工作,认真落实各项医保配套政策,强化基金安全风险防范意识,保证试点扩围工作2019年12月1日全面启动,平稳有序推进,努力让群众用上质优价廉的药品。如遇重大问题,要及时向省医保局报告。

山东省医疗保障局

2019年11月29日

(此件主动公开)